Evrensel Sağlık Güvencesi İçin Hâlâ Umut Var

Hayatını dünyanın en yoksul insanları için sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesine adayan kahramanlardan biri tıp antropoloğu ve aynı zaman doktor olan Paul Farmer. 1987’den bu yana ihtiyaç duyanlara doğrudan sağlık hizmetleri sunan Prof. Dr. Farmer, yoksul hastalar için araştırma ve destek faaliyetleri sürdüren ve kâr amacı gütmeyen uluslararası Partners In Health’in (PIH) kurucu direktörlerinden.

 Prof. Dr. Farmer Harvard Tıp Fakültesi Küresel Sağlık ve Sosyal Tıp Bölümü’nün başkanlığını ve Boston’daki Brigham and Women’s Hastanesi Uluslararası Sağlık Eşitliği Bölümü’nün başkanlığını yürütüyor.

 KURIOUS Koç Üniversitesi’nin 26 ve 27. Mezuniyet Törenleri’ne konuşmacı olarak katılan Paul Farmer ile halk sağlığı, COVID-19 pandemisi, eğitim ve dünyanın bu alanlardaki sorunlarının çözümü hakkında görüştü.

Bir tıp antropoloğu ve doktor olarak başarılarınız sizi—ben de dahil—pek çok kişinin gözünde bir halk kahramanı yaptı. Olağanüstü çalışmalarınızdan etkilenmemek mümkün değil. Bu zorlu macera nasıl başladı?

İnsan genelde önce çocukluğuna bakıyor; sanırım buradan başlamak iyi olur. Merakın teşvik edildiği bir ailede yetişmiş olduğum için kesinlikle şanslıyım. Ama tıp antropolojisiyle sınıfta tanıştım; tıpkı Koç Üniversitesi’nde pek çok öğrencinin farklı alanlarla tanıştığı gibi. Lisans eğitimimi aldığım Duke Üniversitesi’nde ders seçimi esnasında görene kadar tıp antropolojisi diye bir şey olduğunu bile bilmiyordum. Ve bu dersi çok sevdim. Biyokimya eğitimi alıyordum ve dersi o kadar sevdim ki üniversite eğitimimin sonuna gelirken ana dalımı değiştirdim. Ardından, bu yetmezmiş gibi, mezuniyetimin hemen ardından Haiti’ye gitme şansım oldu. Ve bu, sosyal dünyayı da öğrenmek suretiyle nasıl daha iyi bir doktor olunabileceğine dair fikrimi daha da güçlendirdi. Bunca yıl sonra Koç Üniversitesi’nde verdiğim mezuniyet konuşmamın da konusu bu.

Hükümetlerin evrensel sağlık güvencesi politikalarından geri adım attığı günümüzde halk sağlığı açısından gelecek sıkıntılı görünüyor. Bunun küresel sağlığın geleceği için anlamı ne olacak? Ülkeler bu eğilimi tersine çevirmek için ne yapabilir? Tüm dünyada sağlık hizmetlerinin daha iyi sağlanabilmesi için neleri değiştirmeliyiz?

Evrensel sağlık güvencesinden geri adım atıldığında yapmamız gereken şeylerden biri, buna karşı direnmek. Bunu sadece halk sağlığı ve tıp alanında çalışanlar için değil, halkın geneli için söylüyorum. Zira sağlık hizmetlerine eşit erişim meselesi herkesi, hepimizi ilgilendiriyor. Bu tür bir duruş dünyada yeterince yaygın değil. İnsanlar evrensel sağlık güvencesi ile ilgili düşünmeye çoğunlukla ciddi bir hastalık ya da sakatlıkla karşı karşıya kaldıklarında başlıyorlar. Dolayısıyla bu fikrin halkın genelinden geniş bir destek görmesi gerekiyor. Zira devlet yetkilileri de halkın içinden geliyor, başka bir gezegenden değil. Onlar da bizim gibiler, hastalığa ve sakatlığa maruz kalabilen bedenlerde yaşıyorlar. Geride bıraktığımız 15-16 aylık süreç, evrensel sağlık güvencesinin devlet seviyesinde destek gördüğü yerlerde dahi bize çok zorlu bir ders verdi. Gördük ki, herkes için standart ama kapsayıcı olmayan bir koruma yeterli değil. Halkın geneli tarafından yapılması gereken çok fazla şey var. ABD’deki tıp dünyasına, geçtiğimiz yüzyıl boyunca ABD’li doktorlar arasındaki eğilimlere baktığınız zaman, evrensel sağlık güvencesini, ulusal sağlık sigortası tasarılarını düpedüz engellemeden bunların isteksizce kabulüne ve ardından en azından benim bulunduğum çevrelerde, yani akademik tıp çevrelerinde evrensel sağlık güvencesinin geniş çaplı kabulüne tanık olursunuz. Doktorluk ve hemşirelikteki bu eğilimler önemli, ama daha alacak çok yolumuz var. COVID ve COVID aşıları deneyimi bize bunu öğretti: Bir sosyal güvenlik ağına ihtiyacımız var. Şu anda bir aşı apartheidi sürecine şahit oluyoruz. Ve bu anlamda işler gittikçe kötüye gidiyor. Dolayısıyla, tekrar tekrar bu noktanın altını çizmek isterim: Bu herkesi ilgilendiren bir konu; sadece doktorları ve hemşireleri değil.

Sizce COVID-19 pandemisi bize neler öğretti? Sağlık hizmetlerine yaklaşımımızda ne gibi değişimler olacak?

Bahsini ettiklerimin ötesinde pek çok ders var. Pandemi bize insan hayatının kırılganlığını adeta felsefi, manevi düzeyde yeniden hatırlattı. Çok sayıda insan ailesini, arkadaşlarını kaybetti. Ben de kaybettim. Kurtulması gerektiğini düşündüğümüz çok sayıda hastamızı da kaybettik. COVID-19 hastalarına nasıl daha iyi bakabileceğimiz özelinde pek çok ders aldık. Bunlar bir pandeminin ortasında öğrenilmesi çok zor derslerdi. Ben elbette ABD’deki tıp sistemini biliyorum, Türkiye’dekini değil, ama halk sağlığına yatırım yapmazsak, ABD’de geçtiğimiz dönemlerde yapıldığı gibi, halk sağlığından uzaklaşırsak, bunun bize çok şeye mal olduğunu gördük. ABD’nin COVID’e cevap verme konusunda benzersiz ölçüdeki başarısızlığını başka nasıl açıklayabiliriz? “Yoğun bakım ünitelerimiz donanımlı değildi, yeterli yoğun bakım yatak kapasitemiz yoktu” diyerek açıklayamayız. Yoğun bakım ünitelerimizin niteliği ve niceliği kesinlikle yeterli değildi. Ama gerçek açıklama, sosyal güvenlik ağı fikrinden uzaklaşmış olmamız. Konut güvencesizliği, gıda güvencesizliği, ABD’nin tam ortasında, kırsal kesimdeki tıp çölleri gibi meseleler. Tüm bunlar COVID’in verdiği zararı büyük ölçüde artırdı. Sanırım COVID’le mücadelede neden bu kadar başarısız olduğumuzu uzun süre düşüneceğiz. Peki ABD ne konuda başarılı oldu? Bilimsel araştırmalarda; yeni aşı türlerinin geliştirilmesini sağlayan araştırmalar dahil. Peki bu neden oldu? ABD benzersiz dahi araştırmacılara sahip olduğu için değil. Yıllardır halk sağlığından uzaklaşırken biyomedikal araştırmalara gerçekten de büyük yatırımlar yapmış olduğumuz için. COVID’den önce yeni zorluklara göğüs gerebilen, yenilikçi çözümler geliştirebilen bir tıp sistemine sahip olmasıyla tanınan Brezilya’ya bakın; onlar da son derece başarısız oldular. Dolayısıyla ulusal ve bölgesel liderlerimizin neyi doğru, neyi yanlış yaptığına da bakmamız gerekiyor. ABD ve Brezilya gibi salgınla mücadelede en kötü karneye sahip ülkelere baktığımızda, kimsenin bu ülkelerin iyi liderlere sahip olduğunu iddia edebileceğini sanmıyorum. Ve bunun maliyeti çok büyük oldu; Brezilya’da halen olmaya devam ediyor.

COVID-19 aşılarının dünyada adil dağıtıldığını düşünüyor musunuz? Bu durum gelecekte ne gibi sorunlara yol açabilir?

Adil dağıtıldığını iddia etmek için aptal olmak gerekir. Kısıtlı, gecikmeli ve adaletsiz dağıtılıyor. Ve korkarım gelecekte, en azından önümüzdeki aylarda ülkeler arasındaki aşı eşitsizliğinin daha da arttığını göreceğiz. Bir tarafın en azından nüfusunun büyük kısmını aşılamış, diğerinin ise neredeyse hiç aşılanmamış olduğu durumları görmeye devam edeceğiz. Ben denklemin ikinci tarafındaki, aşının hiç bulunmadığı pek çok yerde çalışıyorum. Örneğin Haiti’de ciddi bir aşı kampanyası olmadı. Şimdi başlatmaya çalışıyoruz ve Biden hükümeti aşı yardımı yapmayı vadetti. Ve bunun faydası olacak. Ama daha bu sabah her ikisi de COVID hastası olan iki çok yakın arkadaşıma yardım etmeye çalışıyordum. Ve bunun nedeni de bu aşıları sipariş etmesi ve hazır bulundurması gereken yetkililerin yeterince hızlı hareket etmemiş olması. Önümüzdeki yıl çok ama çok zor olacak. Ve yapılması gereken şeylerden biri, örneğin Afrika kıtasında aşı üretiminin yapılması. Ruanda’lı yetkililerle mRNA aşılarının üretimini başlatma planı üzerine çalışma şansım oldu. Bence bu plan gerçek olacak ve başarıya ulaşacak. Şu anda dünya çapında gereken yerlerde yeterince aşı yok. Önde gelen bir aşı üreticisi olan Hindistan buna güzel bir örnek; bildiğiniz gibi büyük metropollerinde korkunç bir vaka artışıyla mücadele ediyorlar. Dolayısıyla aşı ihracatlarını sınırlamak durumunda kaldılar. Dolayısıyla, neler olacağını bilemiyoruz. Ya bu aşılar yeni ortaya çıkan varyantlara karşı pek de etkili değilse? Ya varyantlara karşı yeni mRNA aşıları veya farklı türlerde aşılar üretmek zorunda kalırsak? Ya bağışıklık artırıcı ek dozlara ihtiyacımız olursa? Eğer siz de benim gibi bir mRNA aşısı olduysanız, bu aşı yükselişe geçen varyantlara karşı sizi koruyacak mı? Umarım korur, ama önümüzdeki yıllarda tüm bu vaka artışlarına, yeni salgınlara karşı bizi koruyacak istikrarlı bir aşı üretimine ihtiyacımız olacağını görmek zor değil. Ve bunun için henüz hazırlıklı değiliz.

Evet, maalesef. AIDS, Ebola, çoklu ilaç dirençli tüberküloz gibi hastalıklara karşı pek çok ülkede mücadele vermiş biri olarak sosyal eşitsizliği çoğu kişiden daha iyi biliyorsunuz. Bugün dünyada sağlık hizmetlerinin karşı karşıya olduğu en büyük tehlike nedir?

Ben hep belirli yerlere odaklanmayı tercih ediyorum: Örneğin Haiti’de, ABD’de, Ruanda’da sağlık hizmetlerinin karşı karşıya olduğu en büyük tehditler neler? Durum zamana, yere göre değişiklik gösteriyor. Ben Ruanda’daki çalışmalarıma başladığımda, neredeyse 20 yıl önce, Ruanda bir tıp çölüydü.

2002’de Ruanda’daki duruma bakalım. Gereken kadrolar, yani hemşireler doktorlar, uzmanlar yoktu. Malzeme, örneğin aşılar yoktu. Tıp hizmeti sunmak için gereken güvenli mekânlar yoktu. Ruanda’nın bazı bölgelerinde tek bir hastane bile yoktu; elbette biz de buralara gönderilmiştik. Enfeksiyon kontrolü, havayı tüberküloz, grip ve COVID gibi patojenlerden arındırmak için gereken  sistemler yoktu. Ama Ruanda ulusal hazinesinden bakım hizmetlerine ve halk sağlığı girişimlerine ayırılan fonu istikrarlı bir şekilde artırdı. Ve şimdi, 20 yıl sonra tüm kıtada başarılarıyla göze çarpıyorlar. Ruanda kıtada kamu fonlarının en büyük kısmını sağlığa yatıran ülke. Bu yüzden Ruanda’da geçtiğimiz 20 yılda dünyada tarih boyunca kaydedilmiş en büyük ölüm oranı düşüşü görüldü. İnsanlar bunu duyduğunda hayli şaşırıyor. 1994’te yaşadıklarının ardından Ruanda şu anda sağlık ve sağlık hizmetlerinin sunumu anlamında örnek bir ülke oldu. COVID salgını başladığında Ruanda gibi küçük bir ülkede nüfusu birkaç katı olan ABD’nin doğusunda olduğundan daha fazla halk sağlığı görevlisi vardı. Belki de ABD’de Ruanda’da olduğu gibi hanelerle, mahallelerle klinikler, kliniklerle hastaneler arasında yaşayan bir köprü oluşturacak bir halk sağlığı görevlileri ağına ihtiyacımız var. Bu da bir sistem yatırımı; sağlık hizmetlerini herkese ulaştıracak, daha zahmetsiz kılacak insan merkezli bir plan. ABD’de bugün reçetenizdeki ilaçları almak için eczanede sıraya girmeniz gerekiyor. Sigortanız alacağınız ilacı karşılamıyor olabilir, çoğu zaman da ücretin bir kısmını sizin ödemeniz gerekiyor. Bu tür bir strateji yerine göre iş görebilir, ama bir halk sağlığı krizinin ortasında işe yaramayacağı kesin.

Şimdi, biraz farklı bir soru: Tüm ülkelerde bir evrensel tıp eğitimi sistemi olacak olsa, bunun en temel prensipleri neler olmalıdır?

Eşitlik kesinlike üst sıralarda olmalı. Küresel sağlık eşitliğinden bahsederken yaptığımız gibi, eşitlik tabirini kullanırsak, sağlık krizlerini önlemede ve onlara vereceğimiz karşılıkları daha anlamlı hale getirebiliriz. Örneğin, yine Ruanda’da, o yıllarda, ulusal sağlık sigortası planı ve ulusal sağlık hizmeti programları yürürlüğe sokulurken, kentsel kesimden ziyade kırsal kesimlere, zenginlerden ziyade fakirlere odaklanıldı. Nüfusun genelinde de kadınlar ve çocuklara odaklanıldı. Bu öncelikler büyük bir fark yarattı ve her ülkede düşünülmesi gerekir. Harvard Tıp Fakültesi’ndeki kendi eğitimime dönüp baktığımda, okulda sağlık sigortasıyla ilgili hiçbir şey öğrenmemiş olduğumu görüyorum. ABD’de sağlık eğitiminin nasıl finanse edildiğine dair bile hiçbir şey öğrenmedim. Medicare adlı bir kamu sigorta fonuyla finanse ediliyor; bunu biliyordum yalnızca. Sağlık hizmetleri finansmanına dair de hiçbir şey öğrenmedik. Yani dünyadaki en iyi tıp okullarından birinden bu son derece önemli konularda hiçbir şey öğrenmeden mezun olduk. Bu tekrar edilmemesi gereken bir hata. Hemşirelik alanında da durum aynı. Tüm tıp profesyoneli eşitliğin halk sağlığının iyileştirilmesindeki rolü konusunda en azından temel bilgilere sahip olmalı. Bir meslek okulundan mezun olurken, bir doktor veya hemşireyseniz, mesleğinizin bu tür temel yanlarıyla ilgili bir şey öğrenmeden mezun olmamalısınız. Daha pek çok örnek sayabilirim. Elbette tıptaki pek çok gelişmeye temel teşkil eden temel bilimsel araştırmalara yatırım yapmayı da sürdürmeliyiz. ABD’de pek çok okul bunu oldukça iyi yapıyor. Ama hem eşitliğe odaklanan hem de tıpta yeniliklere temel teşkil eden bilime önem veren bir okul hayal edecek olsak, herhalde Ruanda’daki meslektaşlarımın kurmuş olduğu, adını Küresel Sağlık Eşitliği Üniversitesi koyduğumuz üniversite gibi bir yer gözümüzün önüne gelir. Kuruluşunda rol almış biri olarak bu üniversitenin bu prensiplere sahip olduğunu söyleyebilirim. Ve umarım gelecekte bunun gibi pek çok üniversite kurulur.

Son soru: Hem tıp antropoloğu hem de doktorsunuz. Çok disiplinli ilgi alanlarınız bir bilim insanı olarak ufkunuzu genişletti mi? Genç bilim insanları ilgi alanlarını çeşitlendirmeli mi?

Şu kadarını söyleyebilirim ki, almış olduğum antropoloji eğitiminden büyük fayda sağladım ve sağlamaya devam ediyorum. Bu konuda kendimi çok şanslı sayıyorum. Koç Üniversitesi’nin de kurucuları arasında olan Prof. Dr. Nur Yalman bana yol gösteren hocalarımdan biriydi. Ondan aldığım derslerden birinin adı “Sosyal Teori” idi. Tıp fakültesinde asla böyle bir ders alamazdınız! Ancak dünyanın, sosyal dünyanın nasıl işlediğini bilmek önemlidir. Zira bu dünyada yaşıyoruz; bildiğimiz tek dünya bu. Harvard ve az sayıda başka ABD üniversitesinde sosyal bilimler alanında MD-PhD (bütünleşik doktora) programları açıldı. Bu sosyal bilimler arasında sosyoloji ve tarih de var. Harvard’daki en iyi meslektaşlarım arasında aynı zamanda tıp doktoru olan tarihçiler var. Salgınlarla ilgili düşünürken, bu programdan geçen meslektaşlarıma danışıyorum ve her seferinde onlardan çok şey öğreniyorum. Doktorlar ekonomi konusunda da son derece bilgisizdir. Keşke bu konularda geniş kapsamlı bir eğitim alan, tıp eğitimi gibi mesleki bir eğitimin yanında ekonomi, sosyoloji gibi bir disiplinin eğitimini de alan daha fazla kişi olsa… Harvard, tıp fakültesinde sosyal tıp dersinin zorunlu olduğu okullardan biri. Ama her yıl bu derse ayıracağımız zaman için mücadele etmek zorunda kalıyoruz. Örneğin CRISPR gibi bir konuda çalışan birini düşünün veya moleküler biyolojinin herhangi bir alanında… Bu kişinin söz konusu bilimin gelişiminin tarihi hakkında, içinde yaşadığımız güzel ama sorunlarla dolu dünyada yaratacağı olası sonuçlar hakkında geniş bilgi sahibi olmasını istemez misiniz? Bence öğrenciler çalıştıkları konuları çevreleyen bağlamı daha iyi tanırlarsa daha iyi bilim insanları olurlar, ki bu da antropolojinin ilgilendiği alan. Ama aynı zamanda çalıştıkları problemin sosyal tarihini de öğrenmeliler. Ben tarihçi değilim, ama kendi çalışmalarımda bunu yapmaya çalışıyorum. Ebola hakkında bir kitap yazacak olsam kesinlikle tarihçi arkadaşlarıma gidip “Bu size diğer ölümcül virütik hastalık salgınlarından hangi yönleriyle farklı görünüyor?” diye sorarım. Çalıştığınız alanın  bağlamını ve gelişiminin tarihini anlamak herkesin biraz çabayla yapabileceği bir şey. Dediğim gibi, bu yaklaşımla ilk kez bir sınıfta karşılaştım ve 40 yıl sonra halen beni heyecanlandırıyor.